<< Blanketten erhölls från www.lordbelial.com >> 
Skriv ut, fyll i och skicka blanketten till pastorsexpeditionen där du bor.

Till pastorsämbetet i .............................. församling

Jag anmäler mitt utträde ur Svenska kyrkan!

..............................     ..............................
Namn                               Personnummer

..............................     ..............................
Adress                             Postnummer och ort

..............................     ..............................
Ort och datum                      Namnteckning


Namnteckning bevittnas:

..................................................
Namn

..................................................
Adress eller telefonnummer

..................................................
Namn

..................................................
Adress eller telefonnummer

För kyrkoherdens/pastorsexpeditionens anteckningar:

Inkom: ...............
       Datum

Aviserat till Centrala Referensregistret: ...............
                                          Datum

Bevis utsänt: ...............
              Datum

Reg nr: ............................